不同偏頭痛藥物的治療效果
議題背景：
今（2024）年9月19日台灣晚間18:30，國際期刊《英國醫學期刊》（The British Medical Journal, BMJ）刊登一篇丹麥與英國、德國等團隊合作的研究，發現偏頭痛藥物翠普登（Triptans），比更新、更昂貴的三種偏頭痛藥物（Lasmiditan、Rimegepant 、Ubrogepant），更能有效治療急性偏頭痛。研究作者提到，雖然偏頭痛有許多藥物可供選擇，但哪種藥物效果最好，目前醫療上還沒有明確的共識。研究團隊為了解決這個問題，系統性回顧文獻並做統合分析，分析共 137 個隨機對照的試驗，包含 89,445 名參與者（平均年齡 40 歲，86% 為女性），並比較治療成人急性偏頭痛的口服藥物效果。結果發現，既有的、有收縮血管效果的翠普登（Triptans）類的藥物，比最近上市的更昂貴的三種藥物lasmiditan、rimegepant 、ubrogepant 以及安慰劑，更能有效的緩解急性的偏頭痛，且大多數翠普登類的藥物可持續緩解疼痛長達 24 小時。
作者認為，翠普登類的偏頭痛藥物應該被視為偏頭痛發作時，首先考慮的選項，並應納入世界衛生組織的基本藥物標準清單（WHO Model List of Essential Medicines）。但作者也提醒，這篇研究僅限於了解平均的治療效果，還缺乏個別的病患數據，有些人因為心臟問題或副作用，仍不適合使用翠普登類的藥物。作者提到，研究結果可做為治療急性偏頭痛發作時，選擇口服藥物的指南，並促成患者與醫師之間共同的決策。
台灣科技媒體中心邀請研究偏頭痛與頭痛的專家，解析這篇研究為何重要，以及對病患有何幫助。
研究原文：
Karlsson, William K., et al. Comparative effects of drug interventions for the acute management of migraine episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2024;386:e080107.
dx.doi.org/10.1136/b...
專家怎麼說？
2024年09月17日
臺北榮民總醫院醫學研究部轉譯研究科主治醫師兼科主任/國立陽明交通大學臨床醫學研究所教授兼所長 陳世彬
1. 這份研究為什麼重要？對偏頭痛病患、減輕偏頭痛以及未來發展偏頭痛的治療方式、治療指引，有何幫助？
由於極少臨床試驗會直接一對一比較急性偏頭痛用藥（head-to-head comparison），加上各個臨床試驗條件不同，無法直接比較藥物之間的療效優劣，這份研究的重要性在於使用網絡統合分析的方法，分析高達137個隨機分配對照試驗中，將近9萬人的研究結果，比較不同的急性偏頭痛治療藥物的療效和副作用。
研究結果發現翠普登（Triptans）類的用藥，治療急性偏頭痛效果比起最近剛上市的新類型急性偏頭痛用藥（ditans類及gepants類用藥，中文尚無適切統一翻譯）或傳統消炎止痛藥的效果更好，Triptans類用藥在2小時的急性緩解或24小時的持續緩解率都較佳。
Ditans類及Gepants類用藥上市後，提供偏頭痛病患新的治療選項，特別是傳統用藥效果不佳者，或是有明顯副作用或禁忌症者（例如，有心血管疾病者不適合用翠普登類的藥物），成為很多病患的希望。然而這些新藥價格昂貴，目前各國治療指引都列為第三線用藥，本研究結果可能仍是支持這個趨勢。
這些價格昂貴的新藥療效，可能並沒有明顯優於翠普登類用藥甚至傳統消炎止痛藥，但暫時仍較適合做為第三線用藥及特殊族群（例如對傳統用藥有禁忌症或副作用者）的首選治療，除非之後價格明顯調降，展現醫療經濟學的好處，才能支持治療順位的更動。
2. 研究有哪些推論上或實際應用上的限制？例如，研究推論到不同偏頭痛原因、族群的落差有哪些？
如上述，本研究是利用網絡統合分析方法來比較各臨床試驗的研究結果，雖然統計方法嚴謹，但不同試驗間的性質不同，且隨著時代變遷，臨床試驗的設計、試驗終點、評估方式及受試族群性質等不同，都可能造成一些分析上的偏誤。
此外，研究結果只是提供一個概觀，缺少各族群間的次分析，沒有辦法直接將結果推論到真實世界的不同亞群體，例如陣發性偏頭痛或慢性偏頭痛、是否有藥物過度使用、有禁忌症或明顯副作用的病患、併用藥物、甚至不同人種間的差異等。
3. 我們應該如何看待此研究結論？
本研究結果對於治療指引或醫療政策制定有幫助，讓臨床醫師處方上更有依據，也或許可讓大藥廠反思對於療效無法展現明顯優異性的新藥，藥物定價是否可以有不一樣的考量。
此外，不論學界或民眾，判讀結果時可能要注意，這些臨床試驗的結果與真實世界治療的情況，需要考量多種變數，可能還是有相當落差，試驗結果展現的是藥物介入組和對照組間的差異，可能無法推論到個人層面的精準醫療。仍須由醫師評估病患各種條件狀況後，選擇實際治療藥物，且需要醫病共享決策，做出最適合病患的決定。
2024年09月19日
臺北榮民總醫院神經醫學中心一般神經科主任/國立陽明交通大學醫學院副教授 王嚴鋒
目前，社會大眾與醫療人員對於偏頭痛的認知不足，傳統口服用藥也常受限於效果不佳或耐受性不足，難以達到令人滿意的療效。最近已有一些根據偏頭痛機制，開發的新藥面世，用以治療急性偏頭痛。
自從「翠普登（Triptan）類」藥物上市後，已有三十年左右的新藥空窗期，這幾年「迪登（Ditan）類」跟「吉朋（Gepant）類」新藥相繼上市，但新藥療效是否優於舊藥，還有待研究。本研究用網絡統合分析的方法，結果發現，「翠普登類」藥物的療效優於「迪登類」和「吉朋類」。然而，這類研究的前提假設，是每個臨床試驗中安慰劑組的療效相仿，進而以此為基準，間接比較個別藥物。然而，每個試驗的收案、排除條件，觀察指標，評估方式等研究方法不盡相同，因此各試驗的安慰劑組的療效也不相同，需謹慎解讀研究結果。
藥物之間的相對療效，唯有一對一的齊頭式比較研究（head-to-head comparison study）才能給出確切的答案。目前這方面有另一篇其它團隊的第二期臨床試驗研究，使用雙盲、隨機分配、安慰劑對照試驗[2]，比較吉朋類的rimegepant (當時稱為BMS-927711)，和翠普登藥物sumatriptan的療效，結果兩者在不同的療效指標上各有優勢。可見BMJ研究所使用的「網絡統合分析」方法學有其盲點，需謹慎解讀，目前仍難定論這些藥物療效上的優劣。
參考文獻：
[1] Marcus R, Goadsby PJ, Dodick D, Stock D, Manos G, Fischer TZ. BMS-927711 for the acute treatment of migraine: a double-blind, randomized, placebo controlled, dose-ranging trial. Cephalalgia. 2014 Feb;34(2):114-25. doi: 10.1177/0333102413500727. Epub 2013 Aug 21. PMID: 23965396.
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