也來談談楊文醫生之死

注：本文初次寫於2020年元旦前後。具體事件諸位可自行Google/Wiki。

醫生之死在任何一個社會都會是頭條重磅新聞，獨獨在這個病態的國家，民衆竟然習以爲常。此次楊文醫生吸引公衆巨大關注，很大程度上由於一段泄露的監控視頻，完整記錄了凶手作案的過程。一位正在埋頭工作毫無防備的醫生，被自己的患者其家屬在光天化日之下割喉。這種行刑式的謀殺通常在公衆常識中出現在恐怖組織之手，而如今竟然發生在本應救死扶傷的醫院。衆所周知，即便是人人痛恨的恐怖分子，也不會斷然對醫療機構或者醫生下毒手。不難理解，此次事件對目睹如此真實殘暴的視頻的普羅大衆的極大的震動。根據維基記錄，中國襲醫事件始於十九年前的武漢。而在此短短不到二十年中，竟然有五十多名醫生命喪病患之手，傷者更是不計其數。痛哉！悲哉!

更可悲的是，每一個人内心深處都知道，此次事件不是最後一起。下次惡性事件的發生不是“會不會”，還是“何時”或“何地”的問題。而因爲殺醫傷醫事件頻發，已有各行各業的人們紛紛撰文分析背後原因。筆者作爲一名曾在中國行醫的海外醫生，結合自己在海内外行醫的經歷和對醫療系統的淺見，想從幾個方面簡單分析其背後原因，警示世人，也告慰楊文醫生在天之靈。

首先，從醫生行業本身分析，是因爲中國社會醫生專業性和權威性的喪失。在一個接受了現代醫學的正常國家（也就是這個世界上絕大多數國家），醫生受到極大的尊重和信任，是有諸多原因的。首先是現代醫學百多年來形成的專業性，諸多先驅用科學方法試圖闡釋極其複雜的人體和病理的關係。每一種疾病和其治療都是經過無數的研究和科學的校驗，并且得到諸多同行的認可。此外，醫學教育中還有一個“精英”屬性。因爲龐大繁雜的人體系統和病理過程，需要掌握知識的人必須是智力和耐力超出常人的精英。國外醫學院校從招生培養人才開始，就注重精英培養，醫學生招生通常都是頂級的1%，再加上醫學院内嚴酷的淘汰制，保證了畢業後醫生的科學質素與知識儲備。很多人醫患之間的不信任歸結到“患者醫療常識不足”的問題。但實際上，根據筆者親身經歷，很多甚至沒有讀過書的病患，無論講解如何細緻，也是無法完全理解你對他/她的病情解釋，但是因爲絕對的信任，通常都說“反正你是醫生（全社會最聰明的人），你説什麽就是什麽，你説怎麽辦就怎麽辦”。

但是人性本惡，再聰明的人也會貪婪。如何防止這一情形呢？這要從guild講起。現代醫學界繼承了從歐洲中世紀的“行會”(Guild)的概念，形成行業自治組織。Guild一方面抱團維護這個職業在社會中的利益，另一方面也通過同行監督可以剔除害群之馬。在國外，通常是醫生協會(Medical Council)發給醫生行醫執照(licence)，在認可其專業知識的基礎上，進行行業内的監督。因爲通常來講，因爲醫學的複雜性和專業性，一個行外人很難分清哪一位是好醫生，哪一位是“庸醫”，因此，之後保證所有的醫生都是“好醫生”，才能保證這個行業内每一個人的利益，不能“讓一顆老鼠屎壞了一鍋湯”就是這個道理。從這個角度來講，國内莆田系的汎濫，其實中華醫師協會有最大的不可推卸的責任。但是奇葩的是，只有在中國，行醫執照竟然是由政府部門（衛生部）頒發。暫且不提其中的腐敗貓膩，單單就從動力來講，衛生部毫無動力去通過考試改革等手段去改進醫生的整體水平。因此也導致了中國醫生群體平均水平的低下。而近年來因爲醫學生源不足導致的降分錄取、擴招等現象只會導致醫生整體質素更加低下，形成一個惡性循環。從筆者個人的體驗來講，國内的醫生有少數特別傑出的，可以打100分，也有一部分80分的，但是還有絕大多數都是40分，10分，0分，甚至-100分的謀財害命者。而在國外，除了有極少一部分100分的傑出醫生，所有能夠拿到醫師資格的獨立行醫的醫生都肯定至少是80分，大多數90分（假設60分為常規及格綫）。因此，即便是我國内的同學也不理解爲什麽大衆百姓對醫生的恨意，因爲他們諸多都畢業于頂級院校，接受嚴苛的醫學教育，而不知更大的一群所謂“醫生群體”完全是害群之馬，不但無知，而且貪婪。 比如某莆田係醫院在手術檯上公然要價——在國外，這種人會第一時間被趕出醫生群體，甚至會接受法律嚴懲。 另一方面，老百姓不會——也不能——更不應該——去區分哪些是“好醫生”，“坏醫生”，只知道那個給他亂用藥而且貪心不足的人稱之爲“XX醫生”。 試問，在此情形之下，醫生的權威何在？民衆對醫生的信任何在？總之，要想重拾老百姓對醫生的信心，需要對醫生群體自身梳理。醫生的專業性喪失可以歸結到公權力對行業自治組織的閹割。所以，如果要改進這一點，要從學術自由開始。 顯然，在中國，這不可能。 

其次，是醫院公益性的喪失。醫療公益性的喪失，還來源於中國特殊的以藥養醫的制度。在國外，醫生在治病時與金錢毫無挂鈎，很多人甚至不知道某項治療，某項檢查會收取多少費用（只知道大概哪項比較高，哪項比較便宜，這樣可以幫患者省錢）。而患者的就診費用，會在治療結束後發往保險公司，保險公司再雇傭一批專業的醫生來審批醫療過程中發生的費用的合理性。這樣三方之間的制衡，加上醫療行業樸素的為患者著想的觀念（多數醫學教育機構在醫學生時期就會灌輸這種理念），最後的博弈的結果是醫生會在保證醫療質量的前提下，盡量為患者省錢，這樣會有更多的保險公司將這位醫生納入保險合作夥伴，醫生也會得到更好的口碑和更大的回報。當然，最大的受益人是患者，花盡可能少的錢來治病。因爲醫生的治療與患者支出無關，所以醫院的公益性得到最大保障，同時保持了其而在中國，因爲政府在醫療方面的投入不足，竟然出臺了愚蠢至極的“以藥養醫”的制度。這個起源於上世紀五十年代，并在八十年代末發揚光大的荒唐制度，徹底打開了一個潘多拉魔盒。儅醫生的收入與自己給患者寫了多少張處方挂鈎，人性的貪欲徹底釋放，這個潘多拉魔盒就再也無法關閉，後患無窮，更遑論醫患之信任。儅理應“懸壺濟世”的行醫者，成爲“賣藥的”，醫生所謂的權威性便隨之蕩然無存。

而在另一個層面，因爲在中國保險業的發展落後，政府政策保護導致的保險業大集團壟斷，從而導致私立保險業務殘缺不堪。老百姓都知道“商業保險不值得買，因爲買了也會各種原因不給保險”。而政府提供的公立保險因爲缺乏規劃，早已入不敷出，而如今更是有每年保險定額的奇葩概念。試問，誰家的病是按照每年的定額生的？ 

那可能有人會問，如果純粹行業自治就會有一切好起來嗎？也不盡然。衆所周知，黑社會組織也是行業自治。這裏要談到第二點原因，一個行業的科學性和權威性，需要公衆認可的科學性背書。在一個新聞自由的社會，人最樸素的崇尚真理的態度，會逐漸讓人們意識到科學的力量。而現代醫學，尤其是上世紀中葉興起的循證醫學，則是完全基於無數的科學研究。因此，對於一個正常的受過通識教育的人，如果你可以講出科學道理，拿出可驗證的實驗結果，就可以使他/她信服。另外，此次慘案發生之後，因爲諸多媒體被噤聲，客觀真實的報道殘缺，深入的分析更是無法奢望，因此將醫患之間不理解更加推上一層樓。而這一切的前提，是需要有一個新聞自由的社會。顯然，在中國，這不可能。

此外，談及科學性，不可避免地要談到中國的傳統醫學——“中醫”。作爲一項傳統醫學，中醫與科學性毫不沾邊。此論題可能需要另外一篇長文也能寫清楚，但是請諸君先接受此中醫非科學的觀點（這個也是因爲新聞自由的限制，公衆無法接受最基本的科學常識普及，故而大批人盲信中醫）。因爲巨大的利益鏈條，政府公開為這種僞科學背書，導致大大小小醫院内中醫汎濫。僞科學在別處也許是謀財沽名，而在人命關天的醫療行業，也是圖財害命之舉。有少部分堅持科學的醫生會拒絕中醫，但是絕大部分只能隨波逐流，一個愿打，一個愿挨，只能用一點“既不治病也沒有太大害處的安慰劑”的中藥來增加個人收入，更大部分也爲了金錢利益，甚至使用有毒且成分不明的中藥。這個進一步降解了醫生的專業性——通過抹殺其科學性的方式。

第三，中國社會缺乏一個公正的仲裁組織。再聰明再謹慎的人也會犯錯，醫學因為其特殊的專業性和複雜性，儅遇到爭議的問題時，公說公有理，婆說婆有理，很難得到一個令醫患雙方信服的答案。此時，就需要有一個雙方都認可的具有權威性的組織來定奪。在國外，這就是司法系統。在一個崇尚法治并且司法獨立的社會，根據以上論述，法官們可以毫無偏倚的根據現行法律，指南等來判斷醫療有無過錯。而醫學指南，是由國際上各個國家各個行業的專家通過發表的可行的臨床試驗結果，加上專家通識，而發表一系列指導性文件。在遇到醫療糾紛時，此類指導文件可以作爲是否進行標準治療的依據。而在你國，儅最高司法院院長公然喊出“司法要爲黨服務，反對司法獨立”的時候，我們就知道，在中國，這不可能。

第四，便是前文提到的政府投入不足。這也是一個老生常談的命題，很多人一提到這條，總是用醫療占GDP比重開始，但這個比重可能不是最重要的原因。在一個正常國家，政府的公共職能有三大項：醫療，教育和住房。而在一個獨裁國家，因爲政府自己隨意決定稅收用於何方，而不受制於任何他方，自然無動力投資醫療。更不用提在中國80%的醫療資源被大大小小的官員及其家屬享用，以及“高幹醫療”造成的巨大浪費（筆者曾在北京某著名三甲醫院見到好幾位上世紀八十年代的高級官員數十年如一日還在以植物人狀態存在，因爲家屬需要其高額“退休工資”，同時因爲高幹醫療每日好幾千元的費用全部由政府出資報銷，正所謂“呼吸機都吹壞了好幾臺了但是人還在”）。因此，要想百姓對醫療滿意，就需要大量醫療支出，要想醫療 支出 并且合理分配不會被浪費的支出，就需要一個有負責任并且會被問責的政府，也就是說，一個民選政府。但是，在中國，這不可能。

綜上所述，即便在每次的襲醫事件后，有無數的醫生在哭訴——“沒有醫生不想給患者好好治病，爲何患者不能理解我們”，患者們則因爲缺乏信任，根本不會理解醫生——“沒有任何一個機構讓你們好好看病，只好用暴力脅迫”。因爲缺乏學術自由，新聞自由，政治自由，司法獨立，這個醫療難題在中國永遠無解，暨“無政改則無醫改”。而我們，則會面對更多的醫生被害的局面。